Améliorer les dispositions de l'ACA en matière de couverture d'assurance: exposé de principe de l'ACP | Annales de médecine interne

Abstrait

Les réformes de la couverture de la loi sur la protection des patients et les soins abordables ont fondamentalement modifié le système de santé américain. Les règlements de la loi sur l'assurance maladie, qui incluent des protections pour les personnes souffrant de maladies préexistantes, ont rendu l'assurance maladie plus accessible. Le crédit d’impôt sur les primes et les subventions pour le partage des coûts ont rendu la couverture hors groupe plus abordable. Le paquet essentiel de prestations de santé et la couverture des services préventifs sans partage des coûts ont rendu l’assurance plus complète. Peut-être le plus important, l'extension de Medicaid a étendu la couverture à des millions d'adultes à faible revenu. Malgré ces progrès, il reste encore beaucoup à faire pour que les États-Unis se rapprochent de la couverture universelle. Dans cette prise de position, l'American College of Physicians recommande des mesures pour améliorer et élargir l'éligibilité aux subventions financières de l'assurance maladie; stabiliser les marchés de l'assurance maladie; fournir un financement soutenu aux activités de sensibilisation, d'éducation et d'aide à l'inscription; tester et mettre en place un mécanisme pour encourager les inscriptions; étendre Medicaid dans tous les états; et établir une option d'assurance publique pour accroître la concurrence.

L'American College of Physicians (ACP) a depuis longtemps entériné les politiques visant à atteindre la couverture universelle en assurance maladie (1) et a soutenu l'adoption de la loi sur la protection des patients et les soins abordables (ACA) en 2010. Depuis, l'ACP a formulé des recommandations sur la manière d'améliorer la loi. et s'est fermement opposé à son abrogation. L’ACA a étendu la couverture d’assurance maladie complète à des millions de personnes, mais beaucoup restent non assurées ou sous-assurées. Cette prise de position examine les progrès de l'ACA, identifie ses lacunes et propose des recommandations officielles sur les moyens d'améliorer la loi. Ce résumé fournit un résumé du document de synthèse. Le contexte complet et la justification peuvent être trouvés en annexe.

L'ACA a été promulguée en 2010 et les principales dispositions relatives à l'extension de la couverture sont entrées en vigueur en 2014. En 2016, le taux non assuré a atteint un creux historique de 8,8%, les États en expansion de Medicaid enregistrant les réductions les plus profondes. en 2017 et début 2018, le taux des non-assurés est resté à 8,8% (2–4). Environ 10,6 millions de personnes sélectionnées ou réinscrites dans un régime 2018 sur le marché de l'assurance maladie et ont payé leur prime du premier mois, une légère augmentation par rapport à 2017 (5). Plus de 12 millions de personnes nouvellement éligibles ont été couvertes par Medicaid en septembre 2017, les données les plus récentes disponibles (6). Malgré des améliorations impressionnantes du statut des assurances, de l'accès aux soins et des mesures de sécurité économique, l'ACA est imparfait et plusieurs tentatives d'abrogation et une mauvaise gestion risquent d'exacerber les problèmes de la loi.

L’ACA a été confrontée à plusieurs problèmes au cours de ses premières années. Le lancement du marché fédéral de l'assurance maladie en ligne s'est heurté à de nombreux problèmes techniques (7). Le sous-financement et la nature temporaire de deux programmes de stabilisation des risques ont entraîné une flambée des primes et contribué à la disparition des régimes axés sur le consommateur et orientés consommateur (également appelés CO-OP) dans de nombreux États (8), et le Government Accountability Office a fait part de ses préoccupations concernant la taxe sur les primes fraude à l'inscription de crédit (9). Parmi les actions récentes pouvant avoir un effet pernicieux sur la loi, on peut citer l’élimination de la peine de mandat individuel à partir de 2019, l’élargissement de la réglementation sur la disponibilité des produits d’assurance qui ne sont pas tenus de respecter la réglementation de marché de la loi, des exemptions de la couverture contraceptive obligatoire pour les entités. avec des objections religieuses et morales et une incertitude persistante quant au sort des paiements de réduction du partage des coûts (RSE). Le gouvernement fédéral a également approuvé les dérogations de Medicaid qui obligent les inscrits à travailler ou à participer d'une autre manière à la communauté, ce qui pourrait forcer les adhérents malades et économiquement vulnérables à quitter le programme et créer de nouvelles charges administratives et administratives pour les médecins et leurs patients (10). D'autres problèmes découlent de la conception de la loi, notamment des limites au crédit d'impôt pour primes et à l'éligibilité à la RSE. Bien qu'un rapport récent indique que le nombre de personnes non assurées est resté stable au cours des trois premiers mois de 2018 (4), le Bureau du budget du Congrès (CBO) prévoit que le nombre de personnes non assurées passera de 32 millions à 35 millions entre 2019 et 2028 ( 11).

Les méthodes

Cette prise de position a été rédigée par le Comité de la santé et des politiques publiques de l’ACP, chargé d’examiner les problèmes qui affectent les soins de santé du public américain et la pratique de la médecine interne et de ses surspécialités. Les auteurs ont passé en revue les études, rapports et enquêtes disponibles sur ACA publiés par PubMed, Google Scholar, des articles de presse pertinents, des documents de politique générale, des sites Web et d’autres sources, notamment Health Affairs, Annals of Internal Medicine, New England Journal of Medicine et le. Fondation de la famille Kaiser. Les auteurs ont en grande partie exclu les sources publiées avant l'entrée en vigueur des principales dispositions en matière de couverture d'assurance de l'ACA en 2014. Les recommandations ont été basées sur des études recensées et sur les contributions du conseil des gouverneurs, du conseil des régents, du conseil des médecins en début de carrière, du conseil des résidents / Membres Membres, Conseil des membres étudiants et Conseil des sociétés de surspécialité. Le document de synthèse et les recommandations connexes ont été examinés et approuvés par le Comité de la santé et des politiques publiques en septembre 2018 et par le Conseil des gouverneurs le 3 novembre 2018. Le soutien financier pour l'élaboration de ce document de synthèse provient exclusivement du budget de fonctionnement des pays ACP.

Recommandations

1. Des efforts immédiats sont nécessaires pour renforcer la loi sur la protection des patients et les soins abordables (ACA) et se préparer à une réforme transformationnelle du système de santé du pays qui permettra d'atteindre une couverture sanitaire réellement universelle.

2. Les critères d'admissibilité aux crédits d'impôt sur les primes et au partage des coûts devraient être repensés de manière à améliorer l'abordabilité des assurances sur le marché. Plus précisément, il faudrait éliminer le plafond d'éligibilité au crédit d'impôt fédéral pour prime de niveau de pauvreté de 400% et augmenter le montant du crédit d'impôt pour prime de tous les niveaux de revenu.

3. Le gouvernement fédéral devrait stabiliser le marché en établissant un programme de réassurance permanent. Le gouvernement fédéral ne devrait pas interdire la pratique du «chargement en argent», dans le cadre duquel les assureurs augmentent les primes du régime d'argent jusqu'à concurrence d'un montant égal à celui qu'ils auraient reçu si les remboursements de la réduction des coûts partagés avaient été distribués. En outre, les autorités de réglementation fédérales et nationales devraient prendre des mesures pour limiter la vente de régimes de marché individuels non conformes à la réglementation de l'ACA, notamment les régimes prolongés de courte durée et de durée limitée; plans de santé des associations; et des plans «hors marché» hors marché.

4. Un financement soutenu est nécessaire pour la sensibilisation, l'aide aux consommateurs et l'éducation afin de promouvoir l'inscription ouverte, de fournir une assistance d'inscription en personne et virtuelle et de répondre aux demandes de renseignements de la communauté.

5. Les gouvernements fédéraux et / ou des États devraient veiller à ce que tous les individus adhèrent à la couverture en développant un programme d'inscription automatique, une pénalité pour non-inscription après éligibilité, un mandat individuel ou une combinaison de ces approches. Des exemptions pour difficultés financières et résidant dans un état d'expansion autre que Medicaid, entre autres, devraient être appliquées.

6. L'American College of Physicians réaffirme son soutien à l'expansion de Medicaid. Tous les États devraient élargir pleinement l'admissibilité à Medicaid et ne pas appliquer de primes trop lourdes financièrement ni d'exigences en matière de partage des coûts, de périodes de lock-out, de réductions d'avantages ou de politiques de participation au travail ou communautaire obligatoires ayant pour effet de réduire le nombre d'inscriptions chez les personnes vulnérables.

7. Pour encourager la concurrence sur les marchés, le Congrès devrait adopter une législation autorisant l’élaboration d’un régime public d’assurance garantissant aux personnes inscrites un accès à diverses options de couverture dans leur région. Potentiellement, l'option publique pourrait être élargie pour servir de tremplin à la couverture universelle.

Conclusion

L’ACA a rendu l’assurance maladie accessible et abordable pour des millions d’Américains, mais beaucoup ne sont toujours pas assurés ou ont une couverture inabordable. Pour les décideurs, les propositions pragmatiques présentées ici nécessiteront une volonté politique et un financement importants. Si ces propositions sont pleinement mises en œuvre, il restera probablement des problèmes de couverture et de stabilité du marché. Cependant, l’adoption de ces politiques constituera un pas en avant vers la réalisation de cet objectif irréalisable: une assurance tous risques et abordable pour tous. Pour parvenir à une véritable couverture universelle, un effort concerté doit être consenti pour transformer le système de santé américain en un système atteignant la couverture universelle de manière moins coûteuse et complexe.

Annexe: Contexte et justification

Comment l'ACA a affecté des patients

La couverture d’assurance augmente l’accès aux soins médicaux, l’utilisation des services de prévention, ainsi que le traitement et la gestion des maladies chroniques; améliore la sécurité financière; et améliore les résultats pour la santé, entre autres avantages (12). Avant la mise en œuvre des principales dispositions de couverture de l'ACA en 2014, un total de 47 millions d'Américains n'étaient pas assurés et près de la moitié d'entre eux étaient sans couverture depuis 5 ans ou plus, selon une enquête de la Kaiser Family Foundation (13). Quatre-vingt pour cent de ces personnes non assurées n'avaient pas la possibilité de souscrire une assurance auprès de leur employeur, et la plupart de celles qui en avaient une ont déclaré qu'elle n'était pas abordable. Un peu plus de la moitié des personnes non assurées avaient une source de soins habituelle et un tiers seulement ont déclaré avoir un médecin régulier.

L’ACA cherche à rendre la couverture plus accessible et abordable par le biais d’une série de réglementations se rapportant à la quasi-totalité des régimes d’assurance individuelle et de petit groupe, notamment l’émission garantie et la possibilité de renouvellement, l’interdiction des exclusions de conditions préexistantes, les règles de tarification des primes et les limites applicables aux non-assurés. frais de poche. Ces régimes sont nécessaires pour couvrir un ensemble de prestations de santé essentielles comprenant 10 catégories de services, notamment les services ambulatoires, les médicaments sur ordonnance, les soins de maternité et le traitement des troubles de santé mentale et de toxicomanie. Les exigences de valeur actuarielle garantissent une couverture minimale de générosité, avec une couverture de niveau bronze avec des primes moins élevées et un partage de coût plus élevé et une couverture de niveau platine avec des primes plus élevées et un partage de coût plus faible. Des crédits d’impôt sur les primes sont disponibles pour certaines personnes dont le revenu est compris entre 100% et 400% du seuil de pauvreté fédéral (FPL), et les paiements de RSE qui réduisent les frais déboursés sont disponibles pour les personnes dont le revenu passe de 100% à 250% FPL. La loi établit des marchés d’assurance maladie sur lesquels les personnes peuvent acheter et souscrire une assurance maladie complète. Il autorise également le financement de l'éducation et de la sensibilisation liées à l'inscription.

La loi a initié une expansion sans précédent du programme Medicaid, en élargissant l’éligibilité à la plupart des personnes ayant un revenu allant jusqu’à 138% FPL. En 2012, un arrêt de la Cour suprême des États-Unis a rendu l’extension Medicaid facultative pour les États. En novembre 2018, un total de 36 États et le District de Columbia avaient adopté une éligibilité élargie.

L'ACA a considérablement réduit le nombre de personnes non assurées et amélioré l'accès aux soins

De nouvelles preuves montrent que l’ACA améliore l’accès à la couverture et à l’utilisation des soins médicaux, en particulier pour les personnes éligibles aux crédits d’impôt sur les primes et aux subventions RSE, ainsi que pour celles résidant dans les États en expansion de Medicaid. Une étude quasi expérimentale de 2018 a révélé une augmentation du taux de couverture, des taux de couverture, des consultations ambulatoires et hospitalières, de la consommation de médicaments sur ordonnance et du diagnostic de l'hypertension chez les personnes non assurées précédemment inscrites dans le marché (14).

Une étude de 2017 a révélé que les taux de couverture d'assurance avaient considérablement augmenté chez les adultes à faible revenu, les membres de groupes ethniques minoritaires, les adultes sans enfant et les jeunes adultes (15). L’examen a également révélé des améliorations précoces en matière de capacité financière et d’utilisation, en particulier des soins ambulatoires et des services de prévention. Les disparités dans les mesures d'accès aux soins entre les Blancs et les Afro-Américains et les Latinos, y compris la proportion d'adultes sans soins en raison de leur coût et la part d'adultes sans source de soins habituelle, ont diminué de 2013 à 2015 (16). La durée du temps sans assurance a également diminué chez les personnes non âgées (17).

Avant l’expansion de Medicaid par ACA, un essai contrôlé randomisé d’inscrits d’Oregon Medicaid a révélé que la couverture de Medicaid améliorait l’état de santé autodéclaré, diminuait la probabilité de dépistage positif de la dépression et réduisait le stress financier lié aux soins médicaux; cependant, il n'a eu aucun effet significatif sur la pression artérielle, le taux de cholestérol ou les mesures d'hémoglobine glyquée (18). Les preuves suggèrent que l'expansion de Medicaid a eu principalement une couverture bénéfique et des effets économiques. Selon une étude de la Kaiser Family Foundation, l’extension «a eu des effets largement positifs sur la couverture; accès aux soins, utilisation et abordabilité; et les résultats économiques, y compris les impacts sur les budgets des États, les coûts des soins non rémunérés pour les hôpitaux et les cliniques, ainsi que sur l’emploi et le marché du travail… Dans l’ensemble, ces résultats suggèrent des gains potentiels en termes de couverture et d’accès, ainsi que des avantages économiques pour les États et les prestataires dans les autres secteurs. états d'expansion »(19). Les dispositions de couverture d'ACA ont également amélioré le bien-être financier de la population en expansion de Medicaid, notamment en réduisant le nombre et le montant des collectes par des tiers (20). Une étude menée dans deux États en expansion (Kentucky et Arkansas) et dans un État autre que l’expansion (Texas) a révélé que cette expansion était associée à une augmentation de l’utilisation des soins ambulatoires et préventifs, à une meilleure qualité des soins de santé et à une utilisation moins fréquente des services d’urgence ( 21). Cependant, une étude portant sur 14 États Medicaid en expansion et 11 États non-Expansion a conclu que le nombre de visites aux services d'urgence augmentait parmi la population en expansion de Medicaid (22). Malgré les préoccupations initiales concernant l'érosion de l'assurance basée sur l'employeur due à l'ACA, la participation à l'assurance basée sur l'emploi reste robuste, y compris dans les États qui ont étendu Medicaid (23). Il existe peu de preuves que l'éviction (c'est-à-dire des personnes non assurées ou des personnes inscrites dans une assurance privée qui choisissent une couverture Medicaid par une assurance privée) s'est produite après le début de l'expansion de Medicaid en 2014 (24).

Avant la mise en œuvre de l'ACA, de nombreux régimes de santé individuels ne couvraient pas les soins de maternité, le traitement de la santé mentale et des troubles liés à l'utilisation de substances psychoactives, ni les médicaments sur ordonnance (25). L'exigence relative aux avantages essentiels pour la santé a effectivement permis de couvrir l'ensemble du marché et de couvrir ces importantes catégories de couverture. Près de 133 millions d'Américains non âgés souffrent déjà de maladies telles que l'hypertension, des troubles du comportement, de la santé et un taux de cholestérol élevé (26). Les conditions préexistantes sont prédominantes dans de nombreuses régions des États-Unis. Par exemple, 38% des personnes vivant dans la région de Charleston, en Virginie occidentale, ont une condition préexistante pour laquelle une couverture leur aurait probablement été refusée avant que l'ACA n'interdise les exclusions à la couverture (27). Avant l'ACA, le diabète et l'insuffisance cardiaque congestive étaient considérés comme des affections déclinables sur le marché individuel médicalement souscrit. Le simple fait d'être enceinte était un motif de refuser la couverture. L’ACA a veillé à ce que les personnes présentant des affections préexistantes puissent souscrire à une couverture, ne soient pas soumises à des primes plus élevées en raison de leur affection préexistante et bénéficient de nombreux avantages. En outre, la structure du crédit d’impôt sur les primes, qui limite le coût des primes à un pourcentage du revenu, protège les personnes subventionnées des augmentations importantes des primes.

L’ACA a réalisé des gains impressionnants dans divers domaines, mais des lacunes considérables et des problèmes juridiques persistent et peuvent s’aggraver

Lacunes de couverture

L’ACA n’a pas atteint la couverture universelle. Selon un rapport de la Kaiser Family Foundation, 54% des 27,5 millions de personnes non assurées en 2016 étaient éligibles à l'aide: 7,8 millions étaient éligibles pour des crédits d'impôt sur les primes et 7,0 millions étaient des adultes ou des enfants éligibles pour Medicaid ou un autre programme public. Les autres personnes non assurées n’étaient pas éligibles à la couverture en raison de leur statut d’immigrant (3,9 millions), avaient reçu une offre d’assurance parrainée par l’employeur (3,7 millions), n’étaient pas éligibles pour une couverture subventionnée en raison de leur revenu, mais étaient éligibles pour souscrire une assurance basée sur le marché (2,9). millions d’euros), ou étaient dans l’écart de couverture (2,2 millions), ce qui signifie qu’ils remplissaient les conditions requises pour Medicaid, mais résidaient dans un État non expansif et ne disposaient pas de revenus suffisants pour pouvoir prétendre à des crédits d’impôt pour primes afin de souscrire une assurance du marché (28).


Couverture coûteuse ou insuffisante

Dans une enquête menée en 2016 auprès de personnes non assurées, 45% des personnes interrogées ont indiqué que le coût élevé était la raison pour laquelle elles ne bénéficiaient pas de couverture (29). Étant donné que les subventions à l'assurance maladie et l'extension de Medicaid prévues dans la loi ciblent les personnes à revenu faible ou modéré, la couverture individuelle du marché est inabordable pour de nombreuses personnes à revenu élevé qui ne sont pas éligibles pour des crédits d'impôt sur les primes (c'est-à-dire celles dont le revenu annuel est de 100 400 $). famille de 4 en 2018). Les personnes à faible revenu bénéficiant d'une couverture subventionnée peuvent avoir du mal à accéder aux soins en raison de la franchise élevée. les franchises pour les plans au niveau argent et or ont augmenté de 2017 à 2018 (15, 30). Quarante-quatre pour cent des personnes ayant souscrit des plans de marché individuels, y compris des plans basés sur des marchés, étaient sous-assurées en 2016 (31). Les preuves suggèrent que les personnes sous-assurées rencontrent plus d'obstacles pour recevoir les soins de santé recommandés que celles bénéficiant d'une assurance adéquate (32). Le problème d'accessibilité financière est particulièrement grave dans les États qui n'ont pas encore développé Medicaid. Dans une enquête réalisée au premier trimestre de 2017, près de 70% des répondants non assurés résidant dans des États non expansifs ont cité le coût comme raison de ne pas souscrire à une assurance, contre 59% dans les États en expansion (33).


Choix limité de médecins et autres professionnels de la santé

Des plans plus axés sur le marché offrent des réseaux de fournisseurs étroits au cours de l'année de plan 2018. Soixante-treize pour cent des régimes basés sur le marché impliquaient une organisation de maintenance de la santé ou une organisation de fournisseur exclusif 2, des modèles d'assurance limitant la sélection de médecins et d'hôpitaux disponibles pour les inscrits (30). Bien que les plans de réseau étroits puissent avoir des primes moins élevées (34), leur présence peut déclencher une sélection adverse dans les plans de réseau plus larges, ce qui réduit les options offertes aux patients qui préfèrent ou ont besoin d'un plus grand choix de prestataires (35).


Le public reste confus ou ignorant du statut de la loi

Les sondages montrent que le public reste perplexe quant au statut de la loi et préoccupé par son avenir. Dans un sondage de suivi effectué en janvier 2018, la plupart des répondants ont déclaré n'avoir ou rien entendu à propos de la période d'inscription ouverte de 2018 (36). De plus, 17% des personnes interrogées pensaient que l'ACA avait été abrogé. La moitié des répondants à une enquête de mars 2018 estimaient que le marché de l'assurance individuelle était en train de «s'effondrer» (37). Près de 60% des inscrits sur le marché craignaient qu'aucune compagnie d'assurance n'offre une couverture dans leur région à l'avenir.


Participation de l'assureur

La participation des assureurs au marché de l’assurance maladie est forte dans certaines régions du pays et tiède dans d’autres. Selon la Kaiser Family Foundation, cinq assureurs en moyenne ont participé au marché de chaque État en 2014 et six en moyenne en 2015 (38). Cependant, certains assureurs ont choisi de quitter les bourses en 2016 et 2017. La plupart de ces primes sont restées à l'origine d'une augmentation substantielle des primes, en partie à cause des lourdes pertes et de la suppression progressive du programme de réassurance (39). La participation des assureurs peut avoir un effet important sur les primes: un non-fumeur célibataire âgé de 29 ans pourrait souscrire le deuxième plan le moins cher pour 50% de moins dans une zone avec 2 assureurs ou plus que dans une zone avec un seul assureur (40 ). Les données indiquent que la performance financière des assureurs de marché individuels s'est améliorée au premier semestre de 2018; Cependant, des inquiétudes ont été exprimées quant au fait que des changements récents, notamment l'abrogation de la pénalité de mandat individuel et l'assouplissement de la réglementation concernant les régimes non conformes à l'ACA, pourraient menacer la stabilité du marché (41, 42).


Problèmes de vérification de l'éligibilité

Selon un rapport publié en décembre 2017 par le Government Accountability Office des États-Unis, environ 1% des 8 millions d'inscriptions à une couverture subventionnée dans les régimes de marchés fédéraux au cours de l'exercice 2015 auraient été irrégulières ou frauduleuses (43). Sur ce 1%, environ 43 000 inscrits avaient une incohérence ouverte ou non résolue liée à la citoyenneté, au statut national ou au statut juridique; 33 000 avaient une incohérence liée à un numéro de sécurité sociale ouvert; et 17 000 ont bénéficié ou ont maintenu une couverture subventionnée après le décès déclaré.

Recommandations

1. Des efforts immédiats sont nécessaires pour renforcer la loi sur la protection des patients et les soins abordables (ACA) et se préparer à une réforme transformationnelle du système de santé du pays qui permettra d'atteindre une couverture sanitaire réellement universelle.

Faisant suite à un engagement de longue date, le 115e Congrès sous contrôle républicain et le président Trump ont déployé plusieurs efforts en 2017 pour abroger et remplacer l'ACA. Leurs efforts ont été infructueux, mais ils ont éliminé la pénalité de mandat individuel à partir de 2019, ce qui pourrait entraîner une réduction des inscriptions et une augmentation des primes, selon le CBO. L'administration a également réduit le financement de la publicité et de la diffusion, raccourci la période d'inscription ouverte et proposé plusieurs réglementations qui dilueraient la surveillance du marché par le gouvernement fédéral et faciliteraient la prolifération de produits d'assurance non conformes à la norme ACA. Les paiements de réduction du partage des coûts ont été annulés à la fin de 2017, ce qui soulève le risque de perturbation (42). Malgré la hausse des primes et la contraction de la participation des assureurs dans certains domaines, le nombre d'inscriptions effectuées (c'est-à-dire les personnes ayant souscrit et payé la prime du premier mois) en 2018 pourrait avoir légèrement augmenté. Cela peut être attribué à de nombreux assureurs qui payent de l'argent à la RSE (augmentation de la prime pour les régimes Silver à un montant égal à ce qu'ils auraient reçu si les remboursements de la RSE avaient été distribués), ce qui a eu pour effet d'augmenter la générosité de la taxe sur les primes. crédits et éliminer les pics de primes. Les inscrits non subventionnés, cependant, supportaient la totalité des coûts directs plus élevés.

L’ACA devrait être repensée pour rapprocher le pays de la couverture universelle. La structure actuelle, avec ses primes inabordables pour les personnes inéligibles aux subventions de primes, aux lacunes en matière de couverture et à la participation timide des assureurs, empêche la loi d'atteindre cet objectif. Les recommandations suivantes ont pour but d’encourager les inscriptions, d’augmenter la participation des assureurs et de créer plus de choix et une concurrence accrue sur le marché et le programme Medicaid. Environ un cinquième des personnes non assurées sont des immigrés sans papiers, un groupe explicitement interdit d'acheter une assurance basée sur le marché. Les pays ACP soutiennent le fait de permettre aux immigrants sans-papiers d’acheter une assurance privée en utilisant leurs propres fonds et demandent un financement accru des cliniques de santé qui fournissent des services quel que soit le statut de l’assurance. En outre, de nombreux États n’ont pas encore développé leurs programmes Medicaid, laissant plus de 2 millions de personnes dans l’espace de couverture. Ces problèmes constituent des obstacles majeurs à la réalisation de la couverture universelle.

2. Les critères d'admissibilité aux crédits d'impôt sur les primes et au partage des coûts devraient être repensés de manière à améliorer l'abordabilité des assurances sur le marché. Plus précisément, il faudrait éliminer le plafond d'éligibilité au crédit d'impôt fédéral pour prime de niveau de pauvreté de 400% et augmenter le montant du crédit d'impôt pour prime de tous les niveaux de revenu.

Des enquêtes récentes indiquent que la plupart des personnes non assurées restent sans couverture car elles ne peuvent pas se le permettre (37). Une enquête menée auprès de personnes non assurées en Californie, un État en expansion de Medicaid doté d'un marché de l'assurance maladie géré par l'État, a révélé que 47% des personnes interrogées ne bénéficiaient pas d'une couverture car celle-ci était trop chère ou trop chère (44). Selon les enquêtes de sortie menées par les Centers for Medicare & Medicaid Services (CMS), 46% des personnes ayant annulé leur couverture d'assurance basée sur le marché avant de payer leur prime du premier mois l'ont fait à cause des coûts (45). Quatre-vingt pour cent des inscrits sur le marché s'inquiètent ou craignent plutôt que les copays et les franchises deviennent si élevés qu'ils ne pourront pas obtenir les soins de santé dont ils ont besoin ou que les primes ne seront plus abordables (37).

Les personnes non subventionnées sont gravement touchées par les pics de primes car elles paient les primes de leur poche. Supprimer le «plafond» d’éligibilité FPL de 400% pour le crédit d’impôt sur les primes est un moyen de protéger les personnes à revenu moyen et les familles d’une hausse spectaculaire des primes et d’amplifier les inscriptions. Selon un article publié par la RAND Corporation et le Commonwealth Fund, la suppression du seuil d'éligibilité de 400% du FPL augmenterait le nombre de personnes nouvellement assurées de 1,2 million, dont 900 000 avec un revenu supérieur à 400% et 200 000 avec un revenu inférieur à 400%. qui entrerait sur le marché parce que la politique réduirait les primes en équilibrant le pool de risques (46). 400 000 personnes précédemment assurées bénéficieraient d'un crédit d'impôt au titre de cette police. Le changement toucherait principalement les personnes âgées de 50 à 64 ans. Inciter les personnes en bonne santé éligibles à entrer ou à rester sur le marché de l'assurance maladie est essentiel pour assurer la vitalité de chaque marché, en particulier avec la disponibilité d'une couverture d'assurance à court terme, de durée limitée et à durée limitée (STLD) non conforme à l'ACA. .

Le nombre de personnes âgées de 18 à 34 ans inscrites dans une couverture basée sur le marché a légèrement diminué en 2018 (47). Les franchises élevées et les frais personnels restent une préoccupation majeure pour les inscrits. Dans un exposé de position de 2016, les pays ACP ont recommandé d'accroître la générosité des subventions financières en liant les niveaux de crédit d'impôt sur les primes au deuxième régime de soins de santé le moins cher et en élargissant l'éligibilité aux subventions pour le partage des coûts (48). L'abordabilité peut être améliorée en exemptant les services de gestion des soins de longue durée du partage des coûts (49). Les crédits d'impôt sur les primes devraient être plus généreux. Selon une proposition de RAND et du Fonds du Commonwealth, si les crédits d’impôt sur les primes étaient augmentés pour ramener le coût des primes à la charge de 1,79% à 8,5% plutôt que de 2,09% à 9,95% du revenu, l’inscription individuelle sur le marché augmenterait de 1,4 million; de concert avec l'extension des crédits d'impôt aux personnes ayant un revenu supérieur à 400% du FPL, le nombre d'inscriptions pourrait augmenter de 3,4 millions (50). D'autres options incluent l'augmentation du crédit d'impôt pour primes aux personnes âgées de 19 à 30 ans d'un montant fixe chaque mois.

3. Le gouvernement fédéral devrait stabiliser le marché en établissant un programme de réassurance permanent. Le gouvernement fédéral ne devrait pas interdire la pratique du «chargement en argent», dans le cadre duquel les assureurs augmentent les primes du régime d'argent jusqu'à concurrence d'un montant égal à celui qu'ils auraient reçu si les remboursements de la réduction des coûts partagés avaient été distribués. En outre, les autorités de réglementation fédérales et nationales devraient prendre des mesures pour limiter la vente de régimes de marché individuels non conformes à la réglementation de l'ACA, notamment les régimes prolongés de courte durée et de durée limitée; plans de santé des associations; et des plans «hors marché» hors marché.

Globalement, les performances des assureurs sur le marché des particuliers reposaient sur des bases solides pour l'exercice 2018, la rentabilité du marché étant à la hausse (51). Toutefois, dans plusieurs États, les primes ont augmenté et la participation des assureurs sur le marché de l'assurance maladie a diminué (52, 53). Quarante-huit pour cent des pays comptaient au moins trois assureurs proposant des régimes fondés sur le marché en 2018, contre 58% en 2017 et 85% en 2016 (54). Les primes de l'année du régime 2019 semblent plus élevées qu'elles ne l'auraient été sans l'abrogation de la pénalité de mandat individuel et l'extension des régimes non conformes à la réglementation en matière d'assurance de l'ACA (55).


Argent Chargement

En vertu de la loi ACA, le gouvernement fédéral doit rembourser aux assureurs les paiements de RSE compensant la réduction du montant des franchises, de la coassurance et des co-paiements pour les bénéficiaires de crédits d’impôt dont le revenu est inférieur à 250% du FPL. En octobre 2017, l'administration Trump a annoncé qu'elle ne rembourserait pas les frais de RSE des assureurs, ce qui fait craindre que ces frais ne soient répercutés sur les consommateurs sous forme de primes plus élevées. En réponse, de nombreux assureurs ont inclus le coût des RSC dans les primes du plan Silver. Cela a eu pour effet d'augmenter les subventions sur les primes, qui sont basées sur le coût des primes du deuxième plan d'argent le moins cher et sur d'autres facteurs, d'où le terme de charge en argent. En conséquence, les primes versées à de nombreuses personnes inscrites étaient plus généreuses que si aucune charge en argent n’avait été chargée. Sur certains marchés, des plans sans prime de niveau bronze étaient disponibles et les primes des plans de niveau or étaient inférieures aux primes de niveau argent (56). L'administration a laissé entendre qu'elle interdirait le chargement d'argent pour l'année du plan 2019 en raison des coûts pour le gouvernement fédéral et des conséquences pour les personnes non subventionnées, qui doivent supporter des coûts plus élevés (57). Bien que le chargement en argent soit un outil imparfait, ACP recommande de l’autoriser comme moyen de rendre l’assurance maladie plus abordable pour les inscrits, ainsi que des stratégies visant à fournir une assistance financière aux personnes à revenu élevé.


Plans non conformes

Certains États autorisent les assureurs à vendre des régimes non conformes à la réglementation de l'ACA, ce qui entraîne des primes élevées pour les adhérents aux régimes. L'Iowa, un État qui avait jadis un marché de l'assurance maladie concurrentiel, a connu une contraction du nombre d'assureurs participants. La raison en est que 60% des personnes ayant une couverture de marché individuelle sont inscrites dans un plan non conforme à la réglementation ACA, y compris les régimes avec droits acquis (couverture en vigueur avant 2010 ne pouvant pas être nouvellement émise) et les régimes avec protection grand-mère (garanties émises après 2010 mais avant 2014). ) (58). Si les assureurs de l'Iowa avaient supprimé les régimes avec droits acquis et que l'État avait interdit les régimes de droits acquis en 2015, les primes des régimes de marché auraient chuté de 8% à 18%, selon le nombre de personnes qui sont passées à une couverture conforme à ACA (59). Les inscriptions sur le marché dans l'État de Washington ont augmenté de 8% en 2018, en grande partie parce que les assureurs ont cessé d'offrir des plans hors marché dans plusieurs domaines (56).

Le fait de permettre la vente de régimes non conformes segmente le pool de risques et entraîne une augmentation des primes pour la couverture basée sur le marché. À partir de 2019, l'Iowa permettra au bureau national des exploitations agricoles et à Wellmark Blue Cross Blue Shield d'offrir une couverture non conforme aux exigences de l'ACA, suscitant l'inquiétude de voir les primes des régimes basés sur le marché augmenter à mesure que les personnes en bonne santé choisissent les régimes moins complets hors marché. De même, Idaho a proposé d'autoriser la vente de plans non conformes, mais CMS en a empêché la vente. The federal government has approved a proposal to allow the sale of extended STLD plans and has broadened access to association health plans, both of which are allowed to skirt ACA regulations. The CBO estimates that 2 million persons will enroll in extended STLD insurance plans starting in 2023 (60). The report finds that the combined effect of expanding the duration of STLD plans and access to association health plans would cause premiums for ACA-compliant individual and small group market plans to increase by 2% to 3% in most years. Federal and state regulators should take action to block noncompliant plans and encourage enrollment in coverage that meets ACA requirements. The ACP recommends that the federal regulations on association health plans and extended STLD policies be reversed. Until that happens, state regulators should take action to ban or at least curb the sale of these products, such as by limiting the duration of short-term plans, prohibiting plans from discriminating on the basis of health status and other factors, and penalizing insurance agents and brokers who mislead consumers about such coverage (61).


Reinsurance and Other Market Stabilization Programs

The ACA established risk adjustment, risk corridors, and reinsurance, a 3-pronged mechanism to stabilize premiums, balance risk, and protect against risk selection and adverse selection (62). The risk adjustment mechanism transfers payments between insurers on the basis of medical claims costs so that insurers with higher-than-expected medical claims receive higher compensation and those with lower-than-expected claims receive less compensation (62). Risk corridors intend to prevent insurers from setting premiums too high by requiring those with claims lower than a predetermined target to pay into a fund. The funds are then distributed to insurers with claims that are above the target. The reinsurance program provides financial protection for health plans with high-cost enrollees. The risk adjustment program is permanent, but the risk corridors and reinsurance programs ended in 2016. A permanent reinsurance program, as found in the Medicare Part D program, should be created to help stabilize the market and encourage insurer participation. Evidence shows that risk-sharing programs have been effective (63). Some states have received waivers from CMS to draw federal funding to support state-based reinsurance programs, which have successfully reduced premiums in Alaska, Minnesota, and other states (64).

4. Sustained funding is needed for dedicated outreach, consumer assistance, and education to promote open enrollment, provide in-person and virtual enrollment assistance, and respond to inquiries from the community.

The ACA was signed into law in 2010. Eight years later, much of the public remains confused about or unaware of its major coverage provisions. The ACA created the Navigator program and other community-based initiatives to provide education, outreach, and enrollment assistance, but the federal government slashed funding for the program in 2017 and 2018 (65). Nationally, federal funding for Navigators dropped 84% from 2016 to 2018 (66). The administration also cut funds to advertise open enrollment and shortened the open enrollment period, which may have contributed to declines in rates of marketplace-based plan coverage (67). In October 2017, just before the 2018 open enrollment period, President Trump declared the law to be “dead” (68) and news reports predicted “rampant public confusion” before the 2018 open enrollment period (69).

Millions of persons are eligible for public insurance or subsidized marketplace insurance but remain uninsured, which may partially be the result of a lack of awareness about the availability of affordable coverage options and confusion about the status of the ACA (70). Insurers and state and federal governments must fund efforts to promote the ACA's coverage programs, especially during open enrollment. State and local health departments also may be able to provide outreach and enrollment assistance (71, 72). Persons who receive enrollment assistance from a Navigator or other application helper are more likely to obtain coverage than those who do not; therefore, Navigator grants and other outreach and educational initiatives need sustained, sufficient funding to carry out their mission of reducing confusion and expanding understanding of what the law has to offer (73). Further, resources may be best directed toward persons who are eligible for Medicaid or premium tax credits and CSRs but are not enrolled in coverage (74). School-based enrollment initiatives and outreach through workplaces, the court system, and non–health-related public benefit programs may be options to reach the remaining uninsured. Survey data show that the volume of television commercials for federally sponsored health insurance is associated with persons shopping for and enrolling in marketplace-based insurance (75). Television advertising, social media, and other marketing efforts should communicate about open enrollment.

5. Federal and/or state governments should ensure that all individuals enroll in coverage by developing an auto-enrollment program, a penalty for failing to enroll upon eligibility, an individual mandate, or some combination of these approaches. Exemptions for financial hardship and residing in a non–Medicaid expansion state, among others, should be applied.

Critics of the individual mandate argue that it has been ineffective because of a low financial penalty and weak enforcement (76). An analysis by Frean and colleagues (77, 78) found that the individual mandate's exemptions and penalties had “little impact on coverage rates” in 2014 and 2015, possibly because of the penalty amount and limited consumer understanding of the mandate, although the mandate may have encouraged persons not subject to the penalty to enroll in coverage to comply with the law. A large majority of enrollees report purchasing coverage to protect against high medical bills or to achieve peace of mind rather than to avoid the individual mandate penalty (79). Less than 10% of insured adults say they will not keep their insurance in 2019 because of the individual mandate's repeal (67). Other evidence shows that the individual mandate has increased coverage rates. It may have driven the higher-income unsubsidized population (those with incomes over 400% FPL) to enroll in coverage, suggesting that the policy increased the number of nonelderly persons with insurance “by at least several million in 2016” (80). An analysis of empirical evidence on the effect of the individual mandate found that mandates increase health insurance enrollment, especially among younger and healthier persons (81). Stakeholders view the individual mandate as an unpopular but necessary means to encourage enrollment, especially among healthy persons. The CBO estimated that repeal of the individual mandate would result in a 10% increase in average individual market premium costs (82). One report concluded that if all states implemented a state-level individual mandate, marketplace premiums would fall by nearly 12% on average in 2019 and the number of uninsured would drop by almost 4 million in 2019 and 7.5 million in 2022 (83).

Alternative mechanisms to spur enrollment should be tested and implemented. An analysis of individual mandate alternatives concluded that auto-enrollment would not achieve as high an insurance coverage rate as a mandate (84). However, proponents of auto-enrollment cite opt-out 401(k) plans as evidence that it can be an effective way to encourage enrollment. Medicare Part B and D and some Medicaid programs use auto-enrollment (85). Other potential mechanisms include imposing a late penalty for failing to enroll, similar to the Medicare Part B penalty.

6. The American College of Physicians reaffirms support for Medicaid expansion. All states should fully expand Medicaid eligibility and should not apply financially burdensome premiums or cost-sharing requirements, lock-out periods, benefit cuts, or mandatory work or community engagement policies that have the effect of reducing enrollment among vulnerable individuals.

As outlined in the background section of this paper, expansion of the Medicaid program has resulted in major gains in health care access for millions of persons. However, many states have not expanded their Medicaid program, denying millions of low-income persons the chance to access affordable health care. Further, some states have used the Medicaid waiver process to establish onerous conditions for Medicaid eligibility. Arkansas expanded Medicaid through a private option program that allowed the Medicaid expansion population to enroll in private insurance using Medicaid funding. Access outcomes have been similar to those of Kentucky, which expanded eligibility through the traditional route (86). Among the most popular waiver proposals is a requirement that certain Medicaid enrollees and potential enrollees work, attend school, or be otherwise engaged in the community. Most nonelderly Medicaid enrollees are already working or would be exempt from work requirements because of disability or other reasons (87). Most enrollees report that Medicaid coverage enhances their ability to continue working and enables job seekers to look for employment (88, 89). Some evidence shows that work requirements would have only “modest impacts on job-searching behavior in this population” (90). Evidence from Arkansas shows that work requirements may have unintended consequences, including disenrolling persons who are working but unable or unaware that they need to report their work status to remain in the program (91). The ACP recommends that Medicaid expansion be implemented in a way that does not discourage enrollment or cause enrollees to disenroll, delay, or forgo care because of cost (92).

7. To encourage market competition, Congress should enact legislation to authorize the development of a public insurance plan to ensure enrollees have access to a variety of coverage options in their area. Potentially, the public option could be expanded to serve as a stepping stone to universal coverage.

Insurer participation has decreased in some areas of the country, with 8 states having only 1 insurer offering coverage in 2018. To provide more choice and competition, persons eligible for marketplace-based coverage should have the option of enrolling in a public health insurance program. If proven viable, the public insurance option could potentially be opened to anyone seeking coverage. The Medicare Part D program features a fallback coverage option that triggers when an area does not have at least 1 standalone drug plan and at least 2 drug plans total. Because Part D participation has been robust, the fallback option has not been implemented. To expand options in the health insurance marketplaces, the federal government could establish a fallback plan in areas where 2 or fewer insurers are participating. This might be accomplished by opening enrollment to the Blue Cross Blue Shield Federal Employee Program's standard plan through a marketplace-specific risk pool separate from that of federal employees (93), or by borrowing aspects of Medicare's structure to build a new public option that conforms to recommendations outlined in the ACP position paper, “A Public Plan Option in a Health Insurance Connector” (94). The ACP also supports a Medicare buy-in option for persons aged 55 to 64 years (95).

A proposal introduced in the 115th Congress by Senators Tim Kaine (D-VA) and Michael Bennet (D-CO) would allow people to enroll in the “Medicare X” program, a public option–style marketplace-based insurance offering that uses Medicare's provider network and reimbursement policies but offers a modified benefit package that includes such categories as maternity care and pediatric services (96). The Medicare Trust Fund would not be affected. Initially, only persons residing in a county with 1 or 2 insurers participating in the individual insurance marketplace would be allowed to enroll; over time, the program would expand to individuals and small businesses in all counties. As currently devised, the proposal might conflict with ACP policy, because, for example, flawed aspects of the Medicare payment structure might be carried over to the Medicare X program.

As an alternative, a Medicaid buy-in proposal by Senator Brian Schatz (D-HI) would allow persons to purchase a Medicaid public insurance option alongside other marketplace-based coverage using their own funds, or premium tax credits and CSRs if applicable. Reimbursement rates for physicians and other health care professionals would be set at Medicare levels (97). This option would limit annual premiums for persons with incomes over 400% FPL at 9.5%, essentially eliminating the income eligibility cap for the premium tax credit. However, the appeal of Medicaid buy-in may be tempered because of political barriers (only Medicaid expansion states with low marketplace competition may be interested), hesitation among Medicaid managed care organizations to join the marketplace, and provider participation issues (98).

The CBO has considered a public option established and administered by the U.S. Department of Health and Human Services (99). Reimbursement rates for physicians and other providers would be 5% higher than Medicare rates and would increase incrementally over several years. Participation would be optional for physicians, hospitals, and others. Because provider reimbursement rates would be lower than those of commercial insurers, the CBO estimates that premiums would be up to 8% lower from 2016 to 2023 than those of private marketplace-based plans. Savings from administrative efficiencies and lower prescription drug prices also would be realized. Although premiums would be lower for some persons, the CBO estimates that lower reimbursements would diminish the quality of care delivered by providers. Further, the public option may attract higher-cost enrollees, leading to higher premiums to cover medical claims.

Références

Cohen RA, Martinez ME, Zammitte EP. Health Insurance Coverage: Early Release of Estimates From the National Health Interview Survey, January-March 2018. National Center for Health Statistics. August 2018. Accessed at www.cdc.gov/nchs/data/nhis/earlyrelease/Insur201808.pdf on 27 November 2018..

A critical year for the affordable care act.

Health Aff (Millwood)

2016

35

8

11

Government Accountability Office. Patient Protection and Affordable Care Act: CMS Should Act to Strengthen Enrollment Controls and Manage Fraud Risk. February 2016. Accessed at www.gao.gov/assets/680/675340.pdf on 27 November 2018.Congressional Budget Office. Federal Subsidies for Health Insurance Coverage for People Under Age 65: 2018 to 2028. 23 May 2018. Accessed at www.cbo.gov/publication/53826#section0 on 27 November 2018.,  ,  .

Health insurance coverage and health – what the recent evidence tells US.

N Engl J Med

2017

377

586

593

,  ,  ,  .

Effects of the ACA's health insurance marketplaces on the previously uninsured: a quasi-experimental analysis.

Health Aff (Millwood)

2018

37

591

599

,  ,  .

The Affordable Care Act's impacts on access to insurance and health care for low-income populations.

Annu Rev Public Health

2017

38

489

505

,  .

Duration of uninsured spells for nonelderly adults declined after 2014.

Health Aff (Millwood)

2018

37

951

6

,  ,  ,  ,  ,  .

et al

Oregon Health Study Group

The Oregon experiment—effects of Medicaid on clinical outcomes.

N Engl J Med

2013

368

1713

22

,  ,  ,  .

Changes in utilization and health among low-income adults after medicaid expansion or expanded private insurance.

JAMA Intern Med

2016

176

1501

1509

,  ,  ,  .

Effect of the Affordable Care Act Medicaid expansion on emergency department visits: evidence from state-level emergency department databases.

Ann Emerg Med

2017

70

215

225

,  ,  .

Employer-sponsored insurance stable for low-income workers in medicaid expansion states.

Health Aff (Millwood)

2018

37

607

612

,  .

The changing dynamics of US health insurance and implications for the future of the Affordable Care Act.

Health Aff (Millwood)

2017

36

297

305

,  ,  ,  ,  .

Insurance status among adults with hypertension-the impact of underinsurance.

J Am Heart Assoc

2016

5

,  ,  ,  ,  .

Sustained gains in coverage, access, and affordability under the ACA: A 2017 update.

Health Aff (Millwood)

2017

36

1656

1662

,  ,  .

Marketplace plans with narrow physician networks feature lower monthly premiums than plans with larger networks.

Health Aff (Millwood)

2016

35

1842

1848

,  ,  ,  .

Narrow networks on the health insurance marketplaces: prevalence, pricing, and the cost of network breadth.

Health Aff (Millwood)

2017

36

1606

1614

.

ACA marketplace premiums grew more rapidly in areas with monopoly insurers than in areas with more competition.

Health Aff (Millwood)

2018

37

1243

1251

U.S. Government Accountability Office. Federal Health-Insurance Marketplace: Analysis of Plan Year 2015 Application, Enrollment, and Eligibility Verification Process. 21 December 2017. Accessed at www.gao.gov/products/GAO-18-169 on 27 November 2018..

Health care reform's unfinished work—remaining barriers to coverage and access.

N Engl J Med

2015

373

2395

7

,  ,  .

Risk adjustment, reinsurance improved financial outcomes for individual market insurers with the highest claims.

Health Aff (Millwood)

2017

36

755

763

,  ,  ,  ,  .

The impact of state policies on ACA applications and enrollment among low-income adults in Arkansas, Kentucky, and Texas.

Health Aff (Millwood)

2015

34

1010

8

,  ,  ,  ,  ,  .

et al

TV advertising volumes were associated with insurance marketplace shopping and enrollment in 2014.

Health Aff (Millwood)

2018

37

956

963

Frean M, Gruber J, Sommers BD. Premium Subsidies, the Mandate, and Medicaid Expansion: Coverage Effects of the Affordable Care Act. NBER Working Paper 22213. April 2016. Accessed at www.nber.org/papers/w22213.pdf on 27 November 2018.,  ,  .

Disentangling the ACA's coverage effects—lessons for policymakers.

N Engl J Med

2016

375

1605

1608

,  ,  ,  .

New approaches in Medicaid: work requirements, health savings accounts, and health care access.

Health Aff (Millwood)

2018

37

1099

1108

Congressional Budget Office. Budget Options: Add a “Public Plan” to the Health Insurance Exchanges. 13 November 2013. Accessed at www.cbo.gov/budget-options/2013/44890 on 27 November 2018.

This article was published at Annals.org on 16 April 2019.

* This paper, written by Ryan A. Crowley, BSJ, and Sue S. Bornstein, MD, was developed for the Health and Public Policy Committee of the American College of Physicians. Individuals who served on the Health and Public Policy Committee and contributed to the paper at the time the paper was approved by the committee were Sue S. Bornstein, MD (Chair); Jan K. Carney, MD (Vice-Chair); Thomas G. Cooney, MD; Lee S. Engel, MD; Heather E. Gantzer, MD; Tracey L. Henry, MD; Joshua D. Lenchus, DO; Bridget M. McCandless, MD; Molly B. Southworth, MD; Fatima Syed, MD; Alexandria Valdrighi, BA; Jacob Quinton, MD; and Mary Anderson Wallace, MD. Approved by the ACP Board of Regents on 3 November 2018.

Written by yikyak