août 3, 2021

Yik Yak

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Interventions de soins personnels en faveur de la santé et des droits sexuels et reproductifs: coûts, avantages et financement

Temps de lecture 18 mn

Michelle Remme, chercheuse1, Manjulaa Narasimhan, scientifique2, David Wilson, directeur de programme3, Moazzam Ali, médecin responsable2, Lavanya Vijayasingham, consultante de recherche1, Fatima Ghani, chercheuse postdoctorale1, Pascale Allotey, directrice11Université des Nations Unies – Institut international pour la santé mondiale, Kuala Lumpur , MalaisieDépartement de la santé et de la recherche en matière de procréation et Programme spécial PNUD / FNUAP / UNICEF / OMS / Banque mondiale pour la recherche, le développement et la formation à la recherche en reproduction humaine, Organisation mondiale de la Santé, Genève, Suisse3World Bank, Washington, DC, USACorrespondance to: M Remme michelle.remme {at} unu.edu

Michelle Remme et ses collègues soutiennent que, si les coûts supportés par les utilisateurs sont pris en compte et que leur financement est correct, les interventions en matière de soins de santé liés à la santé sexuelle et reproductive peuvent améliorer l'équité et l'efficacité

À l'échelle mondiale, la plupart des 4,3 milliards de personnes en âge de procréer dans le monde n'auront pas accès à des services de santé sexuelle et reproductive adéquats à un moment de leur vie.1 Malgré les progrès accomplis dans la couverture universelle en matière de santé, les besoins en matière d’interventions en matière de santé procréative et sexuelle sont encore importants et nécessitent une attention urgente et des solutions innovantes. Pendant des décennies, les produits d’autosoins, tels que la pilule contraceptive, les préservatifs et les produits hygiéniques, ont eu un effet considérable sur la santé et la société.2 Les progrès technologiques ont rendu les produits d’autosoins de plus en plus accessibles, avec une gamme croissante de médicaments auto tests, appareils et applications.

Les interventions de soins personnels comprennent les interventions de sensibilisation à la promotion de la santé; auto-test, dépistage et diagnostic pour la prévention des maladies; et auto-gestion pour de meilleurs résultats de traitement.3 En santé sexuelle et reproductive, il existe des outils pour la gestion de la fertilité (prédicteurs de l'ovulation, tests de grossesse et applications téléphoniques), la contraception (méthodes de barrière vaginale, contraception d'urgence orale et avortement médical auto-administré) et diagnostic des infections sexuellement transmissibles (auto-tests pour le VIH et tests sur auto-échantillons pour le papillomavirus humain) .2

Les soins personnels peuvent accroître l’engagement et l’autonomie des personnes vis-à-vis de leur santé et donner aux systèmes de santé l’occasion d’améliorer l’accès équitable aux soins de santé, la qualité des soins et la protection financière des utilisateurs (fig 1). Les soins personnels pourraient améliorer l’efficacité de la prestation des soins de santé en incluant les utilisateurs en tant qu’agents de santé non professionnels, augmentant ainsi l’accès des personnes aux services de santé essentiels. Les soins personnels pourraient également accroître le recours aux services de prévention et l'adoption de comportements préventifs, améliorer l'observance du traitement et réduire le besoin de services de soins de santé.5

Fig. 1

Prendre soin de soi au sein de la pyramide sanitaire. Adapté de Shidhaye et al4

Les populations vulnérables et marginalisées pourraient avoir accès à des services de santé sexuelle et reproductive auxquels elles n'auraient autrement pas accès par le biais des prestataires de soins de santé en raison de la stigmatisation, de la discrimination, de la distance ou des coûts. Cependant, les soins personnels pourraient introduire ou aggraver des vulnérabilités s’il permettait aux gouvernements d’éviter leur responsabilité de fournir des soins de qualité. De plus, le transfert du contrôle aux individus peut involontairement déplacer le fardeau financier sur les utilisateurs et augmenter les dépenses personnelles.

Cet article vise à identifier les principales considérations économiques relatives à l’autosuffisance en matière de santé et de droits sexuels et reproductifs dans le contexte de la couverture maladie universelle. Nous examinons comment l'utilisation des interventions de soins personnels pourrait affecter le prix que les sociétés paient pour effectuer des interventions et produire des résultats pour la santé, et comment les interventions de soins personnels affectent l'accès et le paiement de ces interventions.

Coûts et efficacité

Les interventions en soins personnels pourraient permettre aux systèmes de santé d'obtenir «plus de soins de santé pour leur argent» grâce à des gains d'efficacité techniques et productifs.6 L'efficacité technique s'améliorerait si les interventions en soins personnels étaient mises en œuvre à un coût inférieur à celui des soins fournis par le système de santé et produisaient le même niveau et la qualité des résultats pour la santé. Les soins de santé seraient transférés aux utilisateurs, aux patients ou à leurs soignants et moins de ressources du système de santé seraient nécessaires. De telles interventions mériteraient clairement d’être privilégiées par rapport aux solutions alternatives basées sur les prestataires.

Certaines interventions auto-administrées, telles que les tests de grossesse à domicile, l'auto-avortement, l'auto-injection de contraceptifs hormonaux et l'auto-test du VIH, ont permis de réduire les coûts pour les utilisateurs. Les coûts sont moins élevés car le temps passé à chercher des soins dans les établissements de santé et les pertes de productivité et de revenus qui en ont résulté ont diminué (tableau 1) .7891011 Au Burkina Faso, en Ouganda et au Sénégal, les coûts des clients non médicaux étaient les plus bas Les contraceptifs injectés étaient comparés à ceux qui utilisaient l'administration de la communauté et des établissements.7 Au Malawi, les personnes qui avaient subi un test de dépistage du VIH n'avaient aucun coût financier, avaient besoin d'un membre de la famille pour les accompagner ou devaient s'absenter du travail.8

Tableau 1

Implications des interventions de soins personnels en matière de santé sexuelle et reproductive en termes d'efficacité, de financement et d'accès

Les preuves suggèrent également que les interventions d'auto-soins pourraient réduire les coûts pour le système de santé.16 Le misoprostol auto-administré pour un avortement médical très précoce peut réduire considérablement les coûts d'observation et de suivi à l'hôpital, sans effet sur les résultats11. La modélisation de l'autodiagnostic du VIH montre que elle pourrait réduire les coûts à long terme par rapport aux tests réalisés par un fournisseur de soins de santé12. Une utilisation moins importante des soins de santé (notamment en milieu hospitalier) et des coûts totaux ont également été décelés pour les interventions d'autogestion des maladies chroniques, en particulier des problèmes cardiovasculaires et respiratoires5.

Les soins personnels pourraient également améliorer l’efficacité productive s’ils aboutissent à de meilleurs résultats pour des coûts identiques ou plus élevés que les soins fournis par les établissements de santé en raison d’une utilisation accrue, d’un diagnostic plus précoce, de meilleurs liens avec les soins ou de moins de complications. Aux États-Unis, par exemple, l’utilisation d’auto-échantillons pour détecter les infections sexuellement transmissibles chez les femmes était plus onéreuse que les tests en clinique, mais elle était également plus efficace pour détecter les infections (chlamydia, gonorrhée, trichomonas), ce qui réduisait potentiellement le coût par diagnostic17. ont montré qu'après la prise en compte de la validité du dépistage et des coûts médicaux évités, l'auto-échantillonnage était moins coûteux et cliniquement supérieur à l'échantillonnage en clinique pour la chlamydia.18

Il est donc particulièrement important de prendre en compte les coûts médicaux futurs lors de l’évaluation du rapport coût-efficacité des interventions de soins personnels pour la planification familiale et l’autodiagnostic des infections sexuellement transmissibles.15 Étant donné que les auto-échantillonnages pour les infections sexuellement transmissibles et les auto-tests du VIH ont des taux plus élevés Cependant, à long terme, les avantages du diagnostic précoce et de la prévention réduiraient les coûts du traitement en réduisant les infections, la morbidité et la mortalité. 19 Cependant, des preuves suggèrent que l'auto-échantillonnage pour les infections sexuellement transmissibles et l'auto-dépistage du VIH pourraient ne pas être rentables dans les contextes où la prévalence de ces infections est élevée. Dans ces cas, les tests symptomatiques effectués par un prestataire de soins de santé peuvent produire plus de cas à un coût par cas inférieur au dépistage auto-administré basé sur la population830. Il est important de noter que, dans le cas de résultats de tests positifs, le couplage aux soins (par exemple, pour les tests de confirmation et le traitement). ) constituent toujours une préoccupation importante tant pour l’autotest que pour le test effectué par un fournisseur de soins de santé.131

Des données probantes sur le rapport coût-efficacité des interventions de soins personnels en matière de santé sexuelle et reproductive mettent en évidence l'importance de la perspective adoptée832. Mettre l'accent sur les coûts du système de santé et exclure les coûts des utilisateurs pourrait conduire à des conclusions trompeuses sur le point de savoir si les soins personnels rapportent de manière optimale pour la société. Par exemple, l’auto-injection de contraception hormonale en Ouganda a permis d’économiser des coûts pour la société grâce aux économies de temps et de déplacement des femmes32. Toutefois, du point de vue des soins de santé, elle était plus coûteuse que la fourniture de contraception dans les établissements (bien qu’elle soit probablement toujours rentable).

Les examens des interventions d'autogestion pour les maladies chroniques suggèrent que ces interventions coûtent généralement plus cher, produisent de meilleurs résultats et sont rentables (voir l'annexe sur bmj.com). Bien que ces interventions aient amélioré l'efficacité en transférant les tâches aux patients, leur efficacité dépend souvent d'un soutien complémentaire du système de santé.

Des études sur l'efficacité des soins auto-administrés pour la santé sexuelle et reproductive n'ont été menées que sur quelques interventions dans quelques contextes. Les résultats varient en fonction de facteurs épidémiologiques et d’hypothèses sur le lien avec les soins. Des études financées par l’industrie pharmaceutique estiment que l’automédication est une importante économie de coût 33, mais elles peuvent sous-estimer les coûts des conséquences imprévues, de l’utilisation inappropriée et du soutien insuffisant des prestataires de soins de santé.

Le financement

Les preuves manquent sur la manière dont les soins personnels sont financés. Les sources de financement possibles comprennent les paiements directs des utilisateurs ou des patients, des gouvernements, des donateurs, des tiers payeurs (sociétés d’assurances, employeurs, par exemple) ou du secteur privé.6 Produits disponibles sans ordonnance ou par téléphone mobile. les technologies sont probablement directement payées par les utilisateurs ou subventionnées par les gouvernements ou des organisations à but non lucratif. Dans les pays dotés d'une assurance maladie sociale, certaines interventions auto-administrées peuvent être partiellement couvertes par des prestataires d'assurance. Les sources privées à but lucratif peuvent financer des interventions m-health (soins de santé soutenus par des appareils mobiles), qui sont fournies gratuitement ou à prix réduit en raison de l'utilisation de publicités commerciales. 34

La principale préoccupation concernant le financement est le transfert des coûts du système de santé aux utilisateurs. Les dépenses à la charge pourraient augmenter ou diminuer en fonction du coût relatif des soins en établissement, du prix des produits de soins personnels et du choix des personnes qui les paient. Si les économies de coûts résultant de la recherche de soins pour un utilisateur dépassent le prix des produits en libre-service, les paiements directs peuvent être réduits. Cela pourrait contribuer à réduire les dépenses de santé catastrophiques, en particulier dans les pays les plus pauvres où les ménages les plus pauvres consacrent jusqu'à 10 fois plus de revenus aux services de santé sexuelle et reproductive que les ménages les plus riches35.

Si les produits d’autosoins coûtent plus cher aux utilisateurs que les soins fournis par les prestataires, ils pourraient augmenter les dépenses personnelles ou réduire la demande. Selon la théorie économique, les gens exigent des services de santé si leurs avantages dépassent leurs coûts36. En raison de la nature des interventions de soins personnels, les gens s'attendent à ce que ces interventions leur procurent des avantages immédiats ou directs. Toutefois, ces avantages peuvent ne pas dépasser leurs coûts, en particulier si les individus paient une grande partie des coûts eux-mêmes et si l'intervention porte sur une maladie infectieuse ou un problème de santé entraînant des coûts futurs importants en soins de santé. Pour tenir compte de ces effets externes, des subventions publiques sont nécessaires pour accroître la demande. Par exemple, bien que les coûts financiers indirects et les déplacements constituent des obstacles importants au dépistage dans les établissements, le prix moyen que les utilisateurs sont disposés à payer pour les autotests VIH est inférieur au prix que leur impose l'utilisateur final dans tous les contextes (tableau 1) .92122 par conséquent, les interventions lancées dans les établissements de santé et transférées à domicile devraient conserver la même source de financement, comme le montre le financement gouvernemental d'échantillons prélevés par soi-même pour le dépistage du papillomavirus humain (VPH) 26.

Cependant, l'expérience des subventions initiales sur les préservatifs et les contraceptifs souligne la nécessité d'une approche complémentaire dans les secteurs public, social et commercial afin d'assurer un approvisionnement durable en produits de base et le meilleur accès possible pour tous.37 La couverture sanitaire universelle ne consiste pas à fournir accès à toutes les interventions gratuitement, mais en veillant à garantir un accès équitable et durable à un ensemble essentiel de soins de qualité. Etant donné que l'offre (et le financement) de contraceptifs par le secteur privé peut ne pas avoir pour effet d'accroître les inégalités en matière d'utilisation de la contraception, 24 modèles de financement différents pourraient être utilisés, qui incluent une subvention publique pour les personnes les plus démunies tout en permettant aux produits d'être commercialisés à des personnes plus riches23.

L’aide extérieure joue un rôle important dans le financement des interventions en faveur de la santé en matière de sexualité et de procréation dans les pays à revenu faible et intermédiaire38. Cependant, les fonds des donateurs diminuent, nécessitant une plus grande dépendance des fonds nationaux et une plus grande priorisation de la santé dans les budgets publics. Il est donc d'autant plus important d'identifier des approches de financement nationales mixtes pour les interventions en soins personnels afin de garantir la satisfaction de tous les besoins.

Accès, adoption et équité

L'accès de tous à des services de santé essentiels de haute qualité est la pierre angulaire de la couverture maladie universelle. Cependant, l'accès aux interventions en matière de santé sexuelle et reproductive et l'utilisation de celles-ci sont limités en raison d'obstacles financiers et de facteurs socioculturels, sexospécifiques et géographiques.39 Les interventions en matière de soins personnels pourraient aider à surmonter ces obstacles, en particulier pour les groupes vulnérables et difficiles à atteindre. et qui n'interagissent pas souvent avec le système de santé.27

Par exemple, des interventions basées sur m-health ou sur Internet fournissant des informations sur la santé sexuelle et reproductive ou des tests de dépistage des infections sexuellement transmissibles ont permis d'améliorer l'accès des hommes aux services de santé sexuelle et reproductive dans tous les contextes de revenus (tableau 1) .2528 moyen d’atteindre les hommes, qui sont souvent découragés par les délais d’attente et les frais d’utilisation.28 Pour les femmes, les interventions de m-santé ont accru l’accès à la promotion de la santé et évité la nécessité d’une autorisation ou d’un soutien financier du conjoint.28

Des études de modélisation suggèrent que l'auto-test du VIH pourrait étendre la portée et la fréquence du test en raison de sa commodité, de sa confidentialité et de sa confidentialité.91219 Cela a été le cas du test pour les couples et les sous-groupes d'hommes ayant des relations sexuelles avec des hommes.1925. l'échantillonnage pourrait améliorer l'accès des femmes difficiles à atteindre en raison de la perception culturelle du virus et du comportement sexuel.13

Cependant, certaines interventions d’auto-assistance peuvent aggraver les inégalités si elles n’accroissent l’accès que pour les personnes plus favorisées sur le plan socioéconomique. La santé peut être considérée comme un capital social dans lequel les individus et les sociétés peuvent investir tout au long de la vie.36 De même, l’approche du cycle de vie de l’Organisation mondiale de la Santé cherche à améliorer la capacité fonctionnelle des individus et reconnaît qu’intervenir à un stade précoce de la vie peut en témoigner. avantages à des stades ultérieurs40. Cette approche est pertinente lorsque l’on considère la demande de soins personnels – qui est le plus susceptible de recourir à des interventions de soins personnels, qu’il soit ou non subventionné, et comment cette utilisation est influencée par les avantages immédiats et futurs pour l’individu.

L'utilisation par les hommes des interventions d'auto-soins de santé mobile reflète leur plus grand accès aux technologies mobiles et leur capacité de payer pour celles-ci, ainsi qu'une meilleure connaissance de la téléphonie mobile2528. Les examens des interventions en ligne de santé en ligne pour les maladies chroniques soulignent que leur utilisation était limitée aux personnes et aux communautés organisations ayant les moyens de payer les équipements électroniques; les communautés défavorisées et les personnes âgées étaient moins susceptibles de recourir à ces interventions (voir annexe sur bmj.com). Réduire ces inégalités d'accès en adaptant les interventions pourrait nuire aux gains d'efficacité.

Compter sur les interventions de soins personnels pour améliorer l'efficacité et responsabiliser les utilisateurs pourrait involontairement réduire le choix et l'accès aux services de santé complémentaires liés au diagnostic et aux soins pour les personnes pauvres et défavorisées. Aux États-Unis, par exemple, les tests de grossesse à domicile sont devenus la méthode habituelle pour les tests de grossesse, et les tests effectués par un prestataire de soins de santé peuvent donc être moins accessibles. Cela limite le choix des femmes qui peuvent préférer utiliser un fournisseur de soins de santé ou avoir besoin de plus d'assistance. L’absence de couverture d’assurance pour accéder aux soins ou à l’âge peut limiter davantage le choix des femmes.10

Inversement, le libre accès aux interventions en matière de soins personnels ne conduit pas nécessairement à une utilisation accrue si des obstacles non financiers empêchent leur utilisation. Par exemple, en Écosse et en Espagne, rendre la contraception d'urgence disponible sans ordonnance en vente libre permettait de mieux répondre à la demande non satisfaite que de la fournir gratuitement avec une ordonnance20.

Les barrières financières et non financières à l'accès étant souvent liées, les concepteurs d'interventions de soins personnels en matière de santé sexuelle et reproductive doivent prendre en compte l'économie comportementale. En utilisant des incitations financières, l’utilisation pourrait être accrue et les obstacles surmontés. Des incitations financières ont été utilisées pour créer une demande et améliorer l'offre de soins de santé de qualité. Par exemple, pour la prévention de l'infection par le VIH, des paiements en espèces ont été versés pour les résultats de tests négatifs pour les infections sexuellement transmissibles et ils ont été efficaces pour réduire l'incidence de l'infection par le VIH lorsque les incitations financières étaient suffisamment importantes29. De même, les interventions incitant les prestataires promouvoir la gestion de soi (pour l'asthme et le diabète) peut améliorer la qualité des soins (voir annexe sur bmj.com).

Conclusion

Les interventions de soins personnels peuvent augmenter le choix individuel et l'autonomie en matière de santé sexuelle et reproductive. La disponibilité d'interventions de soins personnels associées aux services de santé peut contribuer à rendre le système de santé plus efficace et plus ciblé. Les informations sur leurs coûts, leur rentabilité et leur financement sont toutefois limitées. La plupart des études proviennent de pays à revenu élevé et les leçons ont été tirées des maladies non transmissibles. Certaines interventions reposent sur Internet ou la distribution postale, ce qui n’est pas réalisable dans des contextes aux ressources limitées. Davantage de recherches sont nécessaires sur la manière dont les interventions de soins personnels réduisant les coûts et améliorant les résultats et les droits en matière de santé sexuelle et reproductive peuvent être efficacement exercées dans ces contextes, si elles ont des conséquences néfastes néfastes et comment elles peuvent être financées équitablement.

Même si autosoins signifie souvent autofinancé, les données suggèrent que ces derniers pourraient réduire les coûts indirects pour l'utilisateur ou le patient, ainsi que le risque de difficultés financières pour un ménage. Pour que les interventions de soins personnels soient financées de manière durable, il faudra envisager une combinaison de subventions publiques, de financements privés, d'une couverture d'assurance et de paiements directs à la charge, en fonction du besoin et de la capacité de payer. À long terme, le système de santé reste responsable des résultats de l’utilisation des soins auto-administrés et il devrait surveiller de près les conséquences économiques des soins auto-administrés pour les ménages et les gouvernements.

Les interventions en soins personnels pourraient également contenir les coûts du système de santé si elles maintiennent la précision, l’utilisation et la qualité des soins. Il est important de noter que, dans certains cas, les interventions en matière d’autosoins ont amélioré l’accès et les liens avec les soins et les résultats pour la santé. Pour que la plupart des interventions de soins personnels soient sûres et améliorent l'accès, les systèmes de santé devront fournir différents niveaux de soutien. Sinon, ils peuvent simplement promouvoir des soins de santé fragmentés et saper les soins de santé centrés sur la personne.

Bien que l’efficacité soit un objectif important de tout système de santé, l’équité doit faire partie intégrante de l’évaluation économique des soins personnels en termes de coûts, d’avantages et de financement. Globalement, la géographie sociale de la maladie est de plus en plus la géographie sociale de la privation. Il existe un argument convaincant en faveur de l'inclusion des soins auto-administrés dans un système de santé intégré et en permettant aux personnes en mesure de gérer leur santé de le faire. Les ressources du système de santé peuvent ensuite être concentrées sur les personnes qui ont le plus besoin d'aide et sur lesquelles les systèmes de santé échouent encore.

Messages clé

Les interventions en matière de soins personnels peuvent faire économiser de l'argent aux utilisateurs et au système de santé, et les recommandations relatives à l'intégration d'outils d'autogestion dans les systèmes de santé devraient être basées sur les effets sur la société, et pas seulement sur le système de soins de santé.

Les coûts, les avantages et le financement des soins personnels doivent être pris en compte pour déterminer l'équité et l'efficacité des soins personnels

Les interventions en matière de soins personnels doivent être soutenues par d'autres interventions du système de santé afin que les personnes moins capables de gérer leurs propres soins ne soient pas exclues

• Un financement mixte, comprenant une subvention publique, un financement du secteur privé et un paiement direct par l'utilisateur, est nécessaire, en particulier pour les interventions nécessitant peu d'assistance des prestataires de soins de santé.

Notes de bas de page

Collaborateurs et sources: MR, MN et PA ont conçu l’étude. MR, LV et FG ont examiné la littérature. MR a rédigé le manuscrit. Tous les auteurs ont révisé le manuscrit. MR est le garant de l'étude.

Intérêts concurrents: Tous les auteurs ont lu et compris la politique du BMJ en matière de déclaration d’intérêts et n’ont pas d’intérêts pertinents à déclarer.

Provenance et examen par les pairs: commandé; examiné par des pairs à l'externe.

Cet article fait partie d'une série proposée par le Programme spécial pour la reproduction humaine (PRP) PNUD / FNUAP / Unicef ​​/ OMS / Banque mondiale et commanditée par le BMJ. Le BMJ a conservé un contrôle éditorial total sur la révision par des pairs externes, la révision et la publication de ces articles. Les frais d’accès libre sont financés par HRP.

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